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Formulaire d'inscription médical

Afin que nous puissions avoir une idée de votre état de santé, merci de répondre aux questions ci-dessous.

5. Raison de visite? Required
6. Dernier examen médical des yeux? Required
7. Êtes-vous enceinte?
> Allaitement?
8. Avez-vous une maladie contagieuse? (Hépatite, SARM, etc.)
9. Avez-vous des allergies?
10. Êtes-vous affecté par:
11. Y a-t-il une maladie oculaire dans la famille?
12. Avez-vous déjà eu une blessure à l’œil? Required
13. Avez-vous déjà eu les yeux croisés?
14. Portez-vous des aides visuelles Required
15. Avez-vous déjà subi une opération aux yeux?
16. Prenez-vous actuellement des médicaments régulièrement? Veuillez les énumérer. Required
17. Rapport consultation demandé (payant selon TARMED) Required
19. Envoyez-moi d'informations sur

Nous avons reçu votre formulaire.

Merci!

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